内容摘要：在辨治損美性頭髪疾病過程中，制劑屬性的擬設是處方用藥的關鍵。它能否與疾病的寒熱虛實屬性對應，直接關乎臨床療效。通過對敦煌文書中損美性頭髪疾病處方用藥的考辨，分析處方用藥的依據和取向，探討處方制劑的屬性和用藥理念，提高醫者對傳統文化的認識，深化對中醫理論的理解，從而提升辨治損美性頭髪疾病的水平。
關鍵詞：敦煌文書；損美；頭發疾病；處方用藥
隨著社會的進步和文明程度的提高，人們對美的追求隨之高漲，損美性疾病及其次生傷害對人們的影響越來越凸顯。傳統醫學對損美性疾病給予較多關注，但學界對此研究甚少。呂明聖等通過對《備急千金要方》治療顔面損美性疾病80首方劑藥物規律的研究，分析孫思邈治療顔面損美性疾病的用藥特點。付玉娟對醫聖張仲景《傷寒雜病論》中汗法的代表方劑做一剖析，與損美性疾病特點相結合，從中得出損美性疾病的治療原則。传统文獻中的損美性疾病處方，反映中醫美容在維護、修復、改善與塑造人體形神美中主體地位的價值，能提高人們對中醫美容的認識和理解。筆者在已有研究的基礎上，集中對敦煌損美性頭髪疾病處方用藥考析，分析其處方用藥的依據、取向、方劑屬性擬設和處方用藥理念，以期深化對唐宋美容理論和損美性頭發疾病辨治水平的認識。
一、處方用藥的依據
處方用藥的依據，是指根據四診等收集到的資料，包括病因、症狀、體征在内的一切證據。對損美性頭髪疾病而言，其病因、病機如敦煌文書所述：“鬢眉髭髪，俱有處患，并有所因，莫不内積虛勞，外緣風習者也。”由於“肺爲華蓋，主皮毛而開竅於鼻”，外邪入侵，不從皮毛而客，必由鼻竅而入。即使不直接傷害皮毛，也會侵襲肺衛，導致肺氣壅滯而使肺失宣肅，氣機升降出入功能失常，間接傷及毛髪。而由肝火、痰熱、胃腸蘊熱、肝腎虛火、痰郁化火等所致的肺熱症，以及由痰濁、水飲、飲停胸脅等所致的寒症，也間接傷及毛髪。如斯所説，就是把風（外風和内風）、痰（熱痰、寒痰和濁痰）、氣（氣郁和氣逆）、瘀、虛等作爲損美性頭髪疾病處方用藥的依據，從肺論治。但并非一概而論，當時就有人主張把腎虛火當作處方用藥的依據，從腎論治的，如P.2882“四時常服三等丸方”等。現今，對損美性頭髪疾病辨治智者見智仁者見仁，或主張從肺論治，或主張從腎論治，或主張把肝火、肝郁等作爲處方用藥依據，從肝論治；還有學者倡導把肝火、肝郁、脾濕、脾虛等作爲處方用藥依據，從肝脾論治。其實它們相互關聯都可能成爲病理基礎，只是臟腑某一具體部位虛勞凸顯而已，至於從何論治古今醫者各有心得，還需要結合臨床而定。簡言之，臟腑虛勞的具體表現都是處方用藥的直接證據，在確定治療方向的過程中發揮著決定性作用。
據敦煌文書對損美性頭髪疾病病症的描述，其臨床症狀主要表現爲：S.4329載“髪落不生”、P.3930載“頭白屑”、P.3596載“白禿”、龍530載“髪禿落”以及P.2882載“髪白”、“髪黃”；伴有P.2882所載“腰膝冷疼……少精，寬腸，余瀝，盜汗，癢濕，少心力，健忘”；還伴有全身毛髪脫落；心煩易怒，胸悶或胸脅疼痛，難眠多伴噩夢；頭皮瘙癢，或頭部烘熱；脈弦，舌淡紅，苔薄，暗有瘀點，瘀斑；頭暈，耳鳴，目眩，腰膝酸軟等。這些直觀的、宏觀的體態反應，是處方用藥的重要證據。以症狀作爲處方用藥的依據，雖然針對性不強，但至少可以通過辨主症與兼症確定君、臣藥，可把握整體用藥的方向。若僅以主症如P.4038“松筍變白方”，尚可憑症確定處方君藥；若P.4038“韋侍郎變白方”、S.4329“髪落不生方”等，憑主症就不足以確定君藥、臣藥和佐藥，也就無法正確選藥處方。因此，僅憑臨床單一症狀，既不能機械地照搬古方，也不能輕率否定。首先須憑借藥理學研究，弄清古方劑的功能屬性，然後廣泛獲取臨床疾病信息，特別是脈象，《平脈緩，緩篇》曰：“寸口脈遲而則陽氣長，其色鮮，毛髪長。陽氣衰，故髪須白也。”在辨證的基礎上，確認臨床疾病寒熱虛實屬性與古方劑的功能屬性對應的情況下，把這些古方作爲參考，根據病理屬性重新進行處方遣藥，才能在傳承中取得發展，使辨證論治模式的應用進一步升華。
實際上，處方用藥的依據遠不止前文所述，由於損美性頭髪疾病發病原因及發病機制十分復雜，除了“六淫犯臟”外，還與病史、治療的過程、已用過的藥物、用藥後的反應、病人的體質、精神因素、遺傳因素、性激素及身體改變、微量元素及微循環改變有關。如《藝圃折中》所言：“須、眉、髪皆毛類。分所屬，毛髪屬心火也，故上生。貴人勞心，故少髪。”處方還應結合人的職業等。這些同樣是處方用藥過程中不可忽視的依據。祗有統籌兼顧，才能避免千人一方，確保處方用藥精益求精。所以，廣泛搜集證據是處方用藥的前提，恰當運用處方用藥依據是關鍵。它們二者不僅影響到用藥取向，而且影響到處方制劑屬性的擬定。
二、處方用藥取向
敦煌文書中治療損美性頭、面部疾病處方用藥取向同中有异，它們不僅注重對香藥和脂藥的使用，而且注重對醋類的使用，同時還兼用益氣、養血、益精藥物。從劑型來看，用藥取向非常顯明。湯劑少不了“醋”，膏劑離不開“脂”，散劑也離不開“油”，散劑多用“香藥”，丸劑多用覆盆子、菟絲子、地黃等，食療多選桃仁、麻仁、胡桃仁等。
一是對醋類的使用。在美容實踐中，醋類發揮了重要作用，尤其是美髪。用醋多見於湯劑之中，但絕不能將其視爲一種普通溶媒，它們的特殊功能，使其成爲美髪處方不可替代的組分。也正因此，美髪處方通常有“醋”、“漿水”、“清醖”、“清酢”、“酤”、“苦酒”等與之相伴。盡管它們名稱各异，但畢竟都是酸性液體，藥性類同。而且還集中使用，如P.3378療髪落：“……三物以醋、漿各二升，煎滓，洗頭”。
二是對脂藥的使用。脂藥是指一些富含油脂的藥物，不僅在敦煌美容處方中使用頻繁，而且在美髪處方中亦如此。在膏劑中，特別注重對雁肪 馬鬐膏 豬脂膏 雞肪等動物脂的使用，如S.4329髪落不生方和S.1467-2生髪及白屑膏方，而且S.1467-2生髪及治頭風、風癢、白屑膏方，還以入方量較大的一味豬脂，替換掉了《千金要方》卷十三：“治頭中風癢白屑生髪膏方”中的莽草和辛夷二味藥。在散劑中，尤其註重對麻油、蔓菁油等植物油的使用，如P.3930“麻油及蔓菁油，青木香末，塗頭即瘥。”在丸劑和食療中，多選桃仁、核桃、麻子、瓜子、蓮子等。
三是對香藥的使用。敦煌美髪處方與美容處方都十分重視對諸如詹香、青木香、香附子、麝香、松香、薰陸香、零陵香、藿香等氣味芳香藥物的使用，而且時常集中使用。如S.1467-2治白屑風、頭長髪、生髪膏方，就集中使用了香附子、松香、零陵香、藿香等。
在敦煌治療損美性頭髪疾病的實踐中，醋類、脂藥、香藥是不可或缺的處方組分。與這一時期其它地區相比，其處方用藥地域特色顯著，尤其是對脂藥和香藥的應用。雖説是損美性頭髪疾病的本質要求，但上述S.1467-2所載的“生髮及治頭風、風癢、白屑膏方”，以入方量較大的豬脂替換了藥性相反的莽草和辛夷，是地處大風、幹燥氣候環境下治療頭髪風燥證的有效對策。對木香、丁香、沈香、麝香等香藥的集中使用，固然有來自東南亞和阿拉伯等周邊地區的藥物對地處絲綢之路的敦煌的影響，但主要還是其藥理屬性使然。
三、處方制劑的屬性
從敦煌文獻中損美性頭髪疾病的醫方來看，處方制劑的屬性，基本上是以處方組分的功能屬性復合而成，很大程度上取決於君、臣藥的屬性。一如S.1467-2“治頭中二十種病、頭眩、髪禿落、面中風，以膏摩方”，用蜀椒、桂心、附子、幹姜溫陽散寒；茵芋莽草、蘆茹解毒殺蟲；半夏祛痰散結消痞，合用具有溫陽散寒，祛風解毒之功。S.1467-2“治欲令髪長及除頭中多白屑方”，所用的火麻仁味甘性平。這是醫者針對陽氣不足，脈道不通，血氣不流等寒證所做出的擬設，制劑屬性爲“溫熱”。二如S.1467-2“生髪及治頭風、風癢、白屑膏方”，用烏頭、防風、白芝、白術、細辛、茵芋、松葉、皂莢散風、殺蟲止癢；澤蘭、柏葉清熱涼血，活血散風；石楠、續斷補肝腎，通經絡、烏須發，合用具有散風除濕止癢，涼血益陰生髪之效。S.1467-2“治白屑風、頭長髪、生髪膏方”，不僅將散風除濕去屑止癢藥與烏髪藥相伍爲用，而且以諸脂潤澤烏髪，強化藥效。P.2662“服槐子”，《本草經疏》言：“槐實爲苦寒純陰之藥，爲涼血藥品，清熱涼血潤燥。”這是醫者針對血虛生熱，熱盛傷營，營血不能上儒；或血虛生風，頭屑疊起，髪焦脫落等熱證所做出的擬設，制劑屬性爲“寒涼”。三如P.2882“四時常服三等丸方”，所用地骨白皮、乾地黃、五味子滋陰清熱；以牛膝、桃仁活血化瘀；覆盆子、菟絲子、牛膝、五味子補益肝腎，固精明目壯筋強骨；黃芪補中益氣；蒺藜子祛風明目，下氣行血；生姜和胃。諸藥合用補腎填精，益精生血。這是醫者針對先天不足，房事不節等腎精不足證所做出的擬設，制劑屬性爲“補”。四如P.4038“韋侍郎變白方”，所用地黃、烏麻、天門冬潤經益血、復脈通心；牛膝、枸杞子、天門冬生脈；黃連“去除中焦實熱而瀉心火”。諸藥合用滋陰瀉火和血。這是醫者針對中焦實熱、脈絡不通證所做出的擬設，制劑屬性爲“瀉”。
在處方中，不能忽視佐藥在調劑中“除寒熱邪氣、破積聚愈疾”等作用。像上述諸方所用的“醋類”，它作爲功能溶媒，具有“散血瘀”、“理諸藥毒熱”等功能；所用的豬脂、熊脂、馬鬐脂等脂類，它作爲功能溶媒，具有“通利血脈”、潤髪、生髪等功能；所用的香藥附子，味辛能散，“爲陽中之陰，血中之氣藥”，具有“益氣，長須眉”，“兼通十二經氣分”，還“能推陳出新”、燥化濕邪等。像S.1467-2“治頭風木湯方”中所使用的麻黃，在使用細辛、豬椒根、防風、茵芋發汗解表散寒，祛寒除濕止痛的過程中，佐以麻黃根固表斂汗防止汗出太多，使豬椒根去其性而存其用，令制劑表現出（收發汗）解表散風、祛寒除濕止痛之功能。顯然，佐藥的恰當使用，對於制劑屬性的擬設和臨床療效的提高具有現實意義，不僅能豐富制劑的屬性，使制劑補而不滯，滋而兼清，利於病、症兼消；而且能改變藥性使處方制劑的屬性與證候的寒熱虛實屬性形成對應關係，避免治療上南轅北轍；同時，還能糾正直接利用藥物有效成分的功用而略去辨證簡單處方的方法。因此，對佐藥深入研究同樣也是辨治損美性頭髪疾病實現重大突破的途徑之一。
處方制劑的屬性，是其功能特征的外在體現，它所表現出的溫涼補瀉，是所選組分藥性辨證統一的結果，也是醫者針對損美性頭髪疾病屬性所做的擬設。
四、處方用藥理念
從敦煌文獻來看，當時醫者在治療損美性頭髪疾病的過程中，内治重肺腎，處方靈活，以滋補見長，方如P.2882“四時常服三等丸方”等，所用菟絲子、覆盆子、牛膝、枸杞子、地黃等均屬《神農本草經》上品藥範圍，非具五行之秀，則必備四氣之和，以延年益壽爲本，道家養生方術色彩明顯。雖然善補，但非摒棄宣散攻伐。他們“以平爲期”，寒熱并用，補瀉兼施，氣、血同補，方如P.4038“松筍變白方”、“韋侍郎變白方”、“八公神散”等，用竹葉、槐子、黃連、黃芩、桑椹、旱蓮子等清熱瀉火；用蜀椒、桂心等溫陽散寒；用人參、地黃、伏苓、枸杞子、天門冬等滋補；用當歸、川芎、桃仁等逐瘀通絡等。他們處方用藥“溫而歷，威而不猛”，一些處方不僅有意避開了我術、三棱等破血逐瘀通絡藥，而選川芎、當歸、桃仁等活血養血生脈通絡，避免耗氣傷陰動血，使氣血平和；而且有意避開了硫磺、石英、丹砂等辛熱燥烈的金石藥，而選用桂心、蜀椒等草本類溫熱藥，同時還選配補益陰液的地黃、白芍等與之爲伍。他們養陽與滋陰同步，在使用菟絲子、覆盆子、枸杞子等藥時，又以地黃、伏苓、天門冬等與之爲伍。這樣以來，可以避免劫陰動火，使陰陽協調，氣血調暢，氣血兩旺，足以資毛髪。
外治重養護，使陽氣足、氣運血行、衛表得固，邪毒不侵。方如S.1467-2“生髪及白屑膏方”、同卷“治欲令髪長及除頭中多白屑方”等。用醋、防風等祛風；用益母草、桃仁等化瘀；用沈香、零陵香、檀香等香藥化濕；用馬鬐脂、豬脂等脂類潤燥。治膏更是別具匠心，不但不避附子，而且還常以諸香藥與之爲伍，他們或許更看重的是其“微苦能降，微甘能和”、氣味芳香能辟穢醒神。它“與木香同用可疏郁和中，與檀香同用可理氣醒脾，與沈香同用可升降氣機，與茴香同用可引氣歸原”，使氣、血調暢，不但不會劫陰動火，反而還能行經絡、入血分而潤燥。
雖然一些金石處方逐漸開始被草木類處方替代，但使用金石藥物的遺風尚存，如S.76“石榴……和鐵丹服之，一年白髪盡黑，益面紅色。”不過，像P.4038所載的鉛梳子方：“鬚髪已白，従根變黑……鉛沙半斤……依前藥中浸，用即更□便，其功無比。”如此大劑量使用重金屬，的確有其時代局限性，但不失爲一種途徑。盡管不能從根本上消除白髪這種疾病，但可以迅速使頭髪變黑，從而減少這種疾病的次生傷害，在一定程度上安和了患者的心理。
可見，唐宋醫家辨治損美性頭髪疾病的基本思路是“氣運血行”，基本手段是安和臟腑、調和營衛，基本方法是扶正、祛邪，處方用藥的基本理念是“和”。
結語
唐宋時期敦煌醫者治療損美性頭髪疾病，重治肺腎，更重安和五臟，擅長補益，陰陽同補，氣血同調，道家方術色彩濃重；處方用藥依據的選取緊盯病因、病機，兼顧病症；處方用藥嫻熟靈活，因地制宜，精益求精；制劑屬性擬設，或復合或調劑，平和爲期。
處方用藥重視醋、脂藥和香藥的使用。這一選配取向，是其功能屬性使然，是損美性疾病的本質要求，是臟腑補瀉溫涼用藥的必然結果，也是醫家對損美性頭髪疾病辨治思路的集中體現。它們聚集一方，限定了處方制劑屬性和治療方向，不僅反映出處方用藥的依據，而且反映出處方用藥的理念。
這一處方用藥取向對後世影響深刻，幾乎成了唐宋以後處方用藥的共同特征，也爲當今中醫美容奠定了基礎。這一研究的開展，有助於提高醫者對傳統文化的認識，深化醫者對中醫理論的理解，提升治療損美性頭髪疾病的辨治水平；而且有助於弘揚中醫藥美容文化，進一步激發和釋放人們對中醫藥文化的需求；更重要的是，提升中醫美容文化、中醫藥文化乃至中華文化的影響力，擴大中醫藥在世界上的共榮、共享空間。
附記：本文係教育部人文社會科學一般項目“近代外國人中國西北考察中的絲綢之路認識研究”（17YJA007715）和甘肅省社科規劃項目（YB037）的階段性成果。
作者簡介：僧海霞，女，1976年年生，歷史學博士，西北師範大學歷史文化學院副教授，研究方向爲敦煌學和歷史地理學。